Zorg in buitenland terugbetaald

04.11.2013

Landgenoten die naar een ander land van de Europese Unie of naar IJsland, Liechtenstein of Noorwegen trekken voor medische zorg, kunnen de verstrekkingen terugbetaald krijgen. Het terugbetaalde bedrag komt overeen met het bedrag dat de ziekteverzekering zou betalen voor zorg die in BelgiŽ wordt toegediend.

Grensoverschrijdende gezondheidszorg
Om te kunnen rekenen op een tegemoetkoming voor geneeskundige verstrekkingen, moeten die in principe in BelgiŽ verstrekt zijn. Maar er zijn uitzonderingen mogelijk. En die uitzonderingen worden nu fors uitgebreid als gevolg van een Europese richtlijn uit 2011 over de grensoverschrijdende gezondheidszorg.
Geneeskundige zorg binnen EU of EER
Voor patiŽnten die geneeskundige zorg krijgen in landen van de Europese Unie of in IJsland, Noorwegen en Liechtenstein moet men een onderscheid maken tussen niet-geplande verstrekkingen en geplande verstrekkingen.
Niet-geplande zorgen tijdens buitenlands verblijf
De ziekteverzekering betaalt de geneeskundige verstrekkingen terug die iemand krijgt gedurende een verblijf in de EU of de EER. Het gaat om de verstrekkingen die tijdens dat verblijf medisch noodzakelijk worden. Daarbij wordt rekening gehouden met de aard van de verstrekkingen en de verwachte duur van het verblijf.
Geplande zorgen
Wie naar een EU- of EER-land trekt voor geplande geneeskundige verstrekkingen krijgt die ook terugbetaald. Maar in bepaalde gevallen is wel eerst toestemming van de adviserend geneesheer nodig.
Voorafgaande toestemming
In drie gevallen worden de geplande verstrekkingen in een ander land van de EU of EER enkel terugbetaald na voorafgaand akkoord van de adviserend geneesheer van het ziekenfonds.
Dat is het geval wanneer het gaat om verstrekkingen die een bijzonder risico voor de patiŽnt of de bevolking inhouden.
Een voorafgaand akkoord is ook nodig wanneer de zorg wordt verstrekt door een zorgverlener die aanleiding geeft tot ernstige en specifieke bezorgdheid in verband met de kwaliteit of veiligheid van de zorg. Valt die zorg onder EU-wetgeving waarbij een minimaal veiligheids- en kwaliteitsniveau in de gehele Unie wordt gewaarborgd, is het voorafgaande akkoord evenwel niet nodig.
Toestemming van de adviserend geneesheer is ook nodig voor verstrekkingen die de planning of financiering van het zorgstelsel kunnen destabiliseren. Concreet moet de adviseur zijn toestemming geven voor verstrekkingen die deel uitmaken van een planningsbeleid dat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige behandelingen in BelgiŽ wil waarborgen. Of dat berust op kostenbeheersing en verspilling van financiŽle, technische en menselijke middelen wil vermijden.
Verstrekkingen die van een planningsbeleid deel uitmaken moeten de voorafgaande toestemming krijgen als ze
een opname van minstens ťťn nacht in het ziekenhuis vereisen; of
het gebruik van zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische infrastructuur of apparatuur inhouden.
De minister zal nog oplijsten om welke verstrekkingen het precies gaat. Die lijst zal bekendgemaakt worden op de website van het Riziv.
In principe beslist de adviserend geneesheer autonoom of hij zijn toestemming voor de verstrekking geeft of niet. Maar in bepaalde gevallen mag hij zijn toestemming niet weigeren. En in andere gevallen moet hij zijn toestemming weigeren.
Geen weigering
De adviserend geneesheer mag zijn toestemming niet weigeren als de gevraagde zorg niet binnen een medisch aanvaardbare termijn in BelgiŽ kan verstrekt worden. Men kijkt daarvoor naar de gezondheidstoestand van de patiŽnt, zijn voorgeschiedenis en het te verwachten ziekteverloop.
Verplichte weigering
De adviserend geneesheer weigert zijn toestemming in vier gevallen:
bij een veiligheidsrisico voor de patiŽnt;
bij een veiligheidsrisico voor de bevolking;
als men vreest dat de zorgaanbieder de voorschriften over de zorgkwaliteit en de veiligheid van de patiŽnt niet naleeft;
als de zorg binnen een medisch aanvaardbare termijn in ons land kan worden verstrekt.
De adviserend geneesheer mag bovendien zijn toestemming voor gepland zorg in de EU of EER niet geven als de geneeskundige verstrekking niet door de verplichte ziekteverzekering wordt vergoed of als de voorwaarden voor vergoeding niet vervuld zijn.
Procedure voorafgaande toestemming
De aanvraag voor een voorafgaande toestemming voor geneeskundige verstrekkingen in het buitenland wordt schriftelijk ingediend bij de adviserend geneesheer van het ziekenfonds. Met een aangetekende brief of op een andere manier. Enige voorwaarde is dat de indieningsdatum met zekerheid kan vastgesteld worden.
Bij de aanvraag zit een medisch verslag van een arts die gespecialiseerd is in de behandeling van de aandoening. Die specialist moet gemachtigd zijn om de geneeskunde in het desbetreffende EU- of EER-land te mogen uitoefenen. De adviserend geneesheer kan een bijkomend advies vragen van eenzelfde specialist, die hier in BelgiŽ actief is.
De adviserend arts houdt bij zijn beslissing rekening met:
de specifieke gezondheidstoestand van de patiŽnt;
de dringendheid en de individuele omstandigheden.
Hij beslist binnen 45 dagen over de aanvraag. Hij heeft drie mogelijkheden:
hij keurt de aanvraag goed;
hij keurt ze af en motiveert zijn afkeuring; of
hij vindt dat de aanvraag onvolledig is of dat er bijkomende informatie nodig is. In dat geval brengt hij de verzekerde hiervan op de hoogte en vraagt hij bijkomende info. Hij kan hem oproepen voor een medisch onderzoek.
Neemt de adviserend geneesheer geen beslissing, dan mag men ervan uit gaan dat hij zijn toestemming geeft.
Toekenning vergoeding
De geneeskundige verstrekkingen worden enkel vergoed als de rechthebbende – op het moment van de vergoedingsaanvraag – de kosten al heeft betaald. Hij kan dat bewijzen met alle bewijsmiddelen die de Dienst voor administratieve controle erkent.
Dringende ziekenhuisopname buiten EU of EER
Een patiŽnt kan de geneeskundige verstrekkingen bij een dringende ziekenhuisopname in een land buiten de Europese Unie of buiten de EER ook terug betaald krijgen. Dat was vroeger ook al het geval.
Verpleegdagprijs buitenlandse opname
De tegemoetkoming van de ziekteverzekering bij een opname in een buitenlands ziekenhuis komt overeen met een specifiek berekende verpleegdagprijs. En dit in het geval de opname gebeurt in een land dat niet met BelgiŽ verbonden is door ‘een instrument van de internationale rechtsorde’ over die materie. De patiŽnt betaalt enkel het remgeld.
Voortaan wordt er in twee gevallen gewerkt met die verpleegdagprijs:
bij een opname om dringende redenen (zoals vroeger); of
bij een opname na een voorafgaande toestemming van de adviserend geneesheer.
Er wordt voortaan ook duidelijk vastgelegd wat precies bedoeld wordt met ‘een instrument van de internationale rechtsorde’. Het gaat om
een Europese verordening over de coŲrdinatie van de socialezekerheidsstelsels;
een verordening over de coŲrdinatie van de socialezekerheidsstelsels krachtens de EER-overeenkomst of de Overeenkomst EG-Zwitserland;
een door BelgiŽ met een of meer staten gesloten overeenkomst over de sociale zekerheid.
Die verpleegdagprijs wordt ook toegepast wanneer de bepalingen van de verordening of de overeenkomst niet van toepassing zijn op de rechthebbende.
Inwerkingtreding
Het KB en het MB van 18 oktober 2013 treden in werking op 25 oktober 2013.
Bron:Koninklijk besluit van 18 oktober 2013 tot wijziging van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoŲrdineerd op 14 juli 1994, wat de buitenlands verleende verstrekkingen betreft, BS 24 oktober 2013.
Bron:Ministerieel besluit van 18 oktober 2013 tot wijziging van het ministerieel besluit van 5 juni 1990 tot vaststelling van de tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de verpleegdagprijs in geval van opneming in een ziekenhuis in het buitenland, BS 24 oktober 2013.
Bron:Koninklijk besluit van 18 oktober 2013 tot wijziging van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoŲrdineerd op 14 juli 1994, wat de buitenlands verleende verstrekkingen betreft. Errata, BS 29 oktober 2013.